肝移植における胆管空腸吻合

− 胆管と空腸の吻合ラインを直角になるように配置する
− 移植肝胆管後壁にあらかじめ吻合糸をかけておく
− 腸管後壁左縁から順に腸管後壁に糸針をかけ、結紮、糸を切る
− 操作を繰り返し右縁にする
  ⇒ 吻合ラインが直角なので胆管、腸管とも運針が確実で容易にできる
− 前壁を外糸で結節縫合する

鏡視下での応用

ポート配置
①カメラポート（5mm）②3mm（臍部にフリーアクセス®を装着）
③～⑤working port 5mm　⑥ミニループリトラクター®胆嚢挙上

乳児症例

本手技の利点
✓ 良好な視野で縫合できる
✓ 全周性に結紮点が管腔外になる
✓ 外翻した広い吻合孔を作成できる

開腹手術と同等の胆管空腸吻合が可能である

乳児症例

馬蹄腎症例 ：幼児、右側腎

後腹膜鏡下手術の実際

オリエンテーション
　開放手術での経験と同じであり、創直下に直接腎へと到達できオリエンテーションが困難となることは少ない

術野スペース
　手技的にUPJ周囲の剥離操作と同部位での吻合操作の みであり、運針の可能なスペースの確保のため開放手術 より少ない剥離範囲で手術可能となる利点がある

　アルノート®ラップシングルを使用することで体格の小さ い症例でも鉗子操作スペースの確保ができる

確実に肛門管を温存するために・・・

操作中、肛門管を過伸展しない
吻合部はAno-rectal line(Herrmann線)としそれより肛門側は温存する
直腸肛門管移行部（吻合部）では粘膜下に連合縦走筋が線維性筋組織（Treiz靭帯）を形成し、層の同定が難しい
 ⇒ 粘膜抜去は層の同定が容易な直腸側から行うのが合理的
腸管のprolapsing：腹腔鏡操作を併用することで肛門管を伸展することなく脱転できる
粘膜抜去：終点となるAno-rectal lineを確認し、口側から行う

外科的評価：臓器

・右腎　頭側への圧排はみられるが直接浸潤はない
　→　剥離・温存は可能

・肝臓　直接浸潤・転移はなく、頭側への圧排のみ

・尿管　著しく右方へ偏位がみられるが、浸潤はない
　→　剥離・温存可能

外科的評価：血管系

・下大静脈　腫瘍により腹側へ偏位は著しいが腫瘍栓や直接浸潤像がない
　→　剥離は可能（の可能性が高い）

・大動脈　　管腔・形態が維持されており明らかな直接浸潤像がない
　→　剥離は可能（の可能性が高い）

・腎動脈　　管腔・形態が維持されており明らかな直接浸潤像がないが剥離・温存する上で最も問題となる
　→　手術可能かどうかの術中判断（最初にアプローチ）

・左総腸骨静脈　CTで腫瘍栓はなく血管造影にて開存は確認されている
　→　温存できる可能性有り