子宮内膜症

はじめに

目次

１）定義

２）発生論

３）診断

（a）問診

　主要症状

• 月経困難症（主訴として最多）
  
  • 下腹痛、腰痛（最多）
    
  • 排便痛、下痢（直腸刺激症状・進行症例）
    
  • 頭痛、嘔気・嘔吐、発熱
    
  • 血尿、下血、喀血（膀胱、直腸、肺病巣・稀）
    
  • 初経時よりみられること稀。
    
  • 年次を経るにつれ増強増悪。
    
• 月経時以外の痛み
  
  • 下腹痛、腰痛
    
  • 性交痛（ダグラス窩・仙骨子宮靭帯病巣）
    
  • 急性下腹痛、腹膜刺激症状（破裂病変）
    
  • 局所的なひきつった痛み（腹膜浸潤病変）
    
  • 局所的疼痛（深在性線維化病変）
    
• 不妊
  
  • 内膜症患者の20〜30%が不妊を主訴。
    
  • 不妊症患者の30〜40%に内膜症認められる。
    

　月経歴・妊娠歴

• 月経歴
  
  • 問題ないこと多い。（エストロゲン依存疾患）
    
  • 無排卵、黄体機能不全（二次性卵巣機能障害）
    
• 妊娠歴
  
  • 出産を契機に症状軽快のこと多い。
    

　既往手術歴

• 内膜症病変の有無の確認（特に卵巣嚢腫）
  
• 卵巣嚢腫の場合、核出か摘出かの確認
  

（b）内診

• 膣鏡診
  
  • 膣壁・子宮膣部の病変（暗紫色の小結節など）の有無
    
  • 疑わしい所見あれば組織診
    
• 子宮
  
  • 後傾後屈多い（ダグラス窩癒着・癒着性子宮後屈）
    
  • 前傾前屈のこともあり（ダグラス窩のチョコレート嚢腫）
    
  • 可動性制限
    
  • 正常大〜軽度腫大（腺筋症合併、通常手拳大以下）
    
  • 子宮体部圧痛
    
  • 子宮膣部移動痛
    
• 付属器
  
  • 嚢胞性腫瘤：可動性制限、圧痛あり
    
  • 有痛性抵抗感：径3〜4cm以下の嚢腫
    
• ダグラス窩
  
  • 有痛性抵抗、結節、腫瘤（線維性病変、癒着性病変）
    
  • 直腸診の併用が有効
    

（c）画像診断（卵巣チョコレート嚢腫）

　超音波断層法

• 内部エコー
  
  • 全体または部分的に点状エコー
    
  • 辺縁に点状または線状エコー
    
• 子宮に隣接、ダグラス窩に位置
  
• 癒着などにより形状が不整形（単純な円形ではない）
  
• 経膣超音波が有用（経腹では内部エコー・輪郭不明）
  

　CT

• 嚢腫内容のCTナンバーが高い。
  
• 壁の肥厚化
  
• 周囲の癒着臓器との境界不鮮明化
  

　MRI（診断意義高い）

• 血液成分の存在（T1強調画像で高信号）
  

（d）腫瘍マーカー

• CA125
  
  • 70〜80%で陽性
    
  • 治療に反応して低下（悪性腫瘍との鑑別）
    
  • 治療後に再上昇すること多い

• CA19-9
  
  • 10〜20%で陽性

（e）腹腔鏡検査（確定診断）

　試験開腹との比較

• 利点
  
  • 侵襲小さい（疼痛、入院日数、社会復帰）
    
  • 術後癒着微小
    
  • 骨盤内の隅々まで拡大して観察可能
    

　直視的所見（診断法）

• 一次所見
  
  • 色素性病変
    
  • 非色素性病変
    
• 二次所見
  

（f）鑑別疾患

• 卵巣癌
  
  • 内腔に出血を来した場合など
    
  • 治療に反応しない場合
    

４）臨床進行期分類

　Hoffmann分類（1951年）

• 外性子宮内膜症を対象
  

　Beecham分類（1966年）

• 内診と直視的所見を加味した分類法
  
• 直視的所見を分類するにはおおまか（分類不能例多い）
  
• 本邦で広く使用されている。
  

　Acosta分類（1973年）

　杉本分類（1974年）

　Re-AFS分類（Revised-AFS分類、1985年）

• 臨床的な症状・不妊・予後など重症度との相関が認められない。
  

５）治療

（a）治療法の分類

　1. 手術療法

　　手術方法

• 開腹術
  
• 腹腔鏡下手術
  

　　根治手術（将来に亘って妊孕性が不要のもの）

• 真の根治手術
  
  • 子宮摘出術＋健常卵巣摘出
    
• 準根治手術
  
  • 子宮摘出術＋健常卵巣温存
    
  • 対象年齢・QOLの意味で重要
    
  • 残存病変を可能な限り処理
    

　　保存的手術（不妊症例・将来妊孕性温存が必要な例）

• 具体的な術式
  
  • 卵巣チョコレート嚢腫摘出術
    
  • 病変の焼灼術、癒着剥離術、卵管形成術
    
  • 子宮位置矯正手術（Webster-Baldy）
    
  • 仙骨子宮靭帯切断術など
    
• 癒着剥離術について
  
  • 手術侵襲による再癒着で重症化の危険
    
  • 癒着防止剤の使用
    
  • Webster-Baldy手術併用
    

　2. 薬物療法

　　一般的特徴

• 現在、根治性を有する薬剤は無い。
  
• 疼痛が主症状な場合3〜24カ月でほぼ再発
  
• 不妊が主症状な場合6〜12カ月で妊娠が成立するよう治療計画を立てる。
  

　　対症療法

• 鎮痛剤（月経困難症を対象）
  
  • PG合成阻害剤が最も有効
    
  • 基本的には妊孕性保存不要の例が適応
    

　　内分泌療法

　　a. 偽妊娠療法

• 実施法
  
  • エストロゲン＋ゲスターゲン合剤、ピル
    
  • ３カ月ほど連続投与
    
• 作用機序
  
  • 内膜症病変を脱落膜化・壊死
    
• 特徴
  
  • 最近あまり用いられない。
    
  • 月経痛軽減には有効
    
  • 価格安価
    

　　b. ダナゾール療法（旧・偽閉経療法）

• 作用機序

  Gn-RH agonist（天然のGn-RHより強力）→下垂体内ゴナドトロピンを放出・枯渇→Gn-RH recepter減少→二次的にゴナドトロピンの合成・放出を抑制→卵巣機能抑制

• 種類
  
  • ブセレリン
    
  • ナファレリン
    
  • リュープロレリン
    

（b）治療法の選択

　1. 妊孕能温存の不要な例

• 再発までの期間の短い例
  
  • 準根治術

• 再発までの期間の長い例

  予想閉経までの期間と薬物投与回数との兼ね合いで
  

  • 40代後半以上：薬物を繰り返し投与
    
  • 40代中半まで：準根治術のこと多い

• 子宮筋腫などの合併：月経過多症を伴うとき
  
  • 準根治術

　2. 妊孕能温存の必要な例

　臨床的子宮内膜症＋不妊症

　a. 卵管造影

• 疎通性あり
  
  • 積極的待機療法６カ月（35才以上は３カ月）（HSG後妊娠を期待）
    
    • →腹腔鏡（下手術）

• 疎通性なし
  
  • 腹腔鏡（下手術）

　b. 腹腔鏡（下手術）：子宮内膜症確定

• 腹腔鏡下手術のみで妊娠可能と判断された例
  
  • 積極的待機療法（その他の不妊因子の治療）
    
    • →薬物療法

• 薬物療法１クールで妊娠可能と判断された例
  
  • 薬物療法
    
    • →積極的待機療法
      
      →薬物療法

• 薬物療法１クールでは妊娠困難と判断された例
  
  • 薬物療法後、腹腔鏡（下手術）
    
    • →積極的待機療法
      
      →薬物療法
    • →薬物療法
      
    • →開腹による保存的手術
      
      →薬物療法
    • →IVF-ET

• 開腹による保存的手術の適応と判断された例
  
  • 開腹による保存的手術
    
    • →薬物療法
      
      →積極的待機療法

• 開腹術＋薬物療法でも妊娠困難と判断された例
  
  • IVF-ET

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